Calculs biliaires : la chirurgie selon le Pr. Gilles Pelletier

C’est devenu l’une des interventions chirurgicales les plus fréquentes. “Plus de 100.000 ablations de la vésicule biliaire pour calculs douloureux sont réalisées chaque année en France”, indique le Pr Gilles Pelletier, hépatologue (hôpital Paul Brousse, Villejuif). L’âge est le principal facteur de risque de lithiase biliaire.

Après 60 ans, 20 % des femmes et 10 % des hommes sont porteurs d’un ou plusieurs calculs de la vésicule biliaire, 30 % des femmes et 20 % des hommes après 70 ans. Dans 80 % des cas, ils ne s’accompagnent d’aucun symptôme.» Ces calculs biliaires restent exceptionnels avant 20 ans (entre 0,1 et 2 %).

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Les femmes davantages touchées

Mais certains spécialistes mettent en garde: l’épidémie d’obésité infantile pourrait accroître leur fréquence chez les jeunes. Une étude californienne récente effectuée sur 510.000 jeunes de 10 à 19 ans montre ainsi qu’il y a 3 fois plus de calculs biliaires chez les garçons très obèses et 8 fois plus chez les filles de même corpulence. Les autres grands facteurs de risque de lithiase biliaire sont en effet le sexe – les femmes sont deux fois plus touchées – et l’obésité. Elle est aussi favorisée par les grossesses, les fortes variations de poids et certains médicaments. Les facteurs de susceptibilité génétique compteraient pour 25 %, ceux liés au mode de vie pour 75 %.

Qu’ils passent inaperçus ou soient découverts fortuitement, l’abstention thérapeutique est la règle tant que ces calculs restent non douloureux, car rien, pas même leur taille – du grain de sable à plusieurs centimètres -, ne permet de prévoir s’ils se feront ou non sentir un jour. La lutte contre l’obésité et la sédentarité constitue la meilleure prévention.
La vésicule biliaire est un réservoir dans lequel s’accumule la bile produite par le foie. Lors des repas, elle se contracte et libère la bile dans le duodénum, par le canal cystique qui rejoint le canal cholédoque. La bile joue un rôle important dans la digestion des graisses. Les acides biliaires sont pour l’essentiel réabsorbés en fin de digestion.

Les calculs biliaires sont en majorité constitués de cholestérol contenant du calcium, des sels biliaires, de protéines du mucus, plus rarement de bilirubine, un produit de dégradation de l’hémoglobine. Ils se forment au fil des ans à partir de microcristaux de cholestérol qui apparaissent quand la bile est sursaturée en cholestérol et que la vésicule s’évacue mal.

Lorsqu’un de ces calculs se bloque dans le canal par lequel s’évacue la bile, la vésicule distendue devient douloureuse. C’est l’unique symptôme des calculs vésiculaires.

«C’est une douleur spécifique par son intensité et son début brutal, qui siège le plus souvent au creux de l’estomac, parfois dans l’hypocondre droit (sous le diaphragme), et peut s’accompagner de vomissements. Elle dure au plus quelques heures puis, le plus souvent, la douleur cesse soudain car le calcul qui obstruait le canal cystique est retombé dans la vésicule», explique le Pr François Paye (hôpital Saint-Antoine, Paris).

Une échographie abdominale permet de confirmer la présence de calculs. «Celle-ci conduit parfois à prendre pour des symptômes vésiculaires de simples troubles fonctionnels intestinaux. Seules les caractéristiques de la douleur permettent un diagnostic correct», précise le chirurgien.

48 heures d’hospitalisation

Les antalgiques atténuent la douleur.

«Certains malades font un seul épisode et ne souffriront jamais plus de la vésicule. Mais ce premier épisode augmente le risque d’autres crises et de complications. Il est donc recommandé quand les calculs deviennent douloureux de pratiquer à froid l’ablation de la vésicule biliaire», explique le Pr Pelletier.

L’intervention se fait par cœlioscopie sous anesthésie générale. Les instruments – les plus gros font 1 cm de diamètre – sont introduits dans l’abdomen par quatre petits trous qui laissent peu de traces. L’intervention dure une demi-heure, un peu plus si l’on réalise aussi un examen des voies biliaires pour vérifier l’absence de calculs dans le canal cholédoque ou d’anomalie anatomique des voies biliaires, source possible de plaies opératoires.

Une nouvelle technique vise à passer tous les instruments par un seul orifice, dans l’ombilic, pour dissimuler les cicatrices. «C’est plus compliqué pour le chirurgien, obligé de travailler avec quatre instruments dans le même axe», estime le Pr Paye, pour qui cette technique est surtout un effet de mode. Quant aux essais d’ôter la vésicule en traversant l’estomac ou le vagin, «là, on marche sur la tête!, résume le Pr Pelletier, toucher à des organes sains quand rien n’y oblige est aberrant!».

La lithiase se complique parfois si le calcul reste bloqué longtemps dans le canal cystique ou migre dans la voie biliaire principale. Une douleur qui dure plus de cinq-six heures doit faire craindre une complication.

Le traitement des lithiases compliquées peut faire appel à d’autres techniques, chirurgie classique ou endoscopie. Hormis ces cas particuliers, l’hospitalisation pour une simple cholécystectomie dure en moyenne 48 heures. «L’ablation de la vésicule n’a pas de conséquences sauf, très rarement, une diarrhée transitoire due à la perturbation du cycle des acides biliaires, qui se traite facilement par un médicament, la choléstyramine», précise le Pr Pelletier.

Même une hygiène de vie irréprochable peut cacher de nombreux calculs bloqué dans votre foie, pour en savoir plus retrouvez notre guide gratuit sur les “53 symptômes qui doivent vous Alerter sur la présence de calculs biliaires“.